_____鉴定所：
兹有，性别：，年月日生，住。
因其在年月日发生道路交通事故，造成人身损伤，请贵所委派司法鉴定人对其进行司法鉴定。
委托事项：
1、鉴定是否构成残疾;
2、如果第一项鉴定结论是残疾，鉴定的残疾等级。
委托单位：
联系电话：
委托时间： 年 月日