上诉人(一审原告 )：___________________，(性别)，身份证号码________________，工作单位________________(如现为_____________厂职工)，住在___________________。
委托代理人：_____ ______ ______________，__________律师事务所律师。
被上诉人(一审被告 )：___________________市__________区_______________局。
法定代表人：_____ _________________，。
案由：_________________上诉人因不服__________区人民(__________）____法行字第_____号行政判决，现提出上诉。
上诉请求：_________________
第一，请求撤销__________区人民(__________）____法行字第_____号行政判决
第二，本次上诉费用由被上诉人承担。
事实和理由：_________________
第一，________________
第二，________________。
此致
具状人：______________
___年__________月____________________日