原告：______________
被告：_______________
请求事项：_______________(写明向起诉所要达到的目的)
事实和理由：_______________(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)
此致
_____________人民
原告：_______________(签名或盖章)
_____________年_____月__________日
附：一、本诉状副本_____份(按被告人数确定份数);
二、证据__________份;
三、其他材料__________份。