兹委托_____________代理我方前往___________________就_____________权限范围内依法签订合同，由我方负责执行，承担责任。
附我方情况：____________
营业执照号码：___________发证机关：___________
经营性质：___________注册资金：___________
核定经营(生产)范围：___________主营(产)：___________
兼营(产)：____________
开户银行、账号：_________________
本委托书有效期限至________________年________________月________________日止。
委托单位或委托人盖章：____________
法定代表人：_______________(签字)_________________
_________________年________________月________________日